Aanvragen demonstratiemodel voor inhalatie instructies
Fout!
Something seriously bad happened.
Vink hieronder aan welk demonstratiemodel u wilt ontvangen: (max. 5 stuks totaal)
Babymasker
0-18 mnd
0
1
2
3
4
5
Kindermasker
1-4 jaar
0
1
2
3
4
5
Mondstuk
voor kinderen
vanaf 4 jaar
0
1
2
3
4
5
Mondstuk
0
1
2
3
4
5
Klein masker
0
1
2
3
4
5
Groot masker
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Wilt u ook het pasmasker ontvangen? Vink dan het hokje aan.
Het AeroChamber® assortiment is te bestellen bij uw groothandel:
ZI-nummer
Product
15327590
AeroChamber Plus® Flow-Vu® Babymasker 0-18 mnd
15327604
AeroChamber Plus® Flow-Vu® Kindermasker 1-4 jaar
16535847
AeroChamber Plus® Flow-Vu® Mondstuk voor kinderen
15327612
AeroChamber Plus® Flow-Vu® Mondstuk voor volwassenen
16535820
AeroChamber Plus® Flow-Vu® Klein masker voor volwassenen
15327620
AeroChamber Plus® Flow-Vu® Groot masker voor volwassenen
17123682
AeroChamber2go™ voor gebruik onderweg
Apotheek/instelling
*
Naam aanvrager
*
Functie
*
- Maak een keuze -
Apotheker - openbaar
Apotheker - poliklinisch
Apotheker - ziekenhuis
Apothekerassistent - openbaar
Apothekerassistent - ziekenhuis
Longarts
Longverpleegkundige
Huisarts
Huisarts apotheekhoudend
Praktijkondersteuner
Verpleegkundig specialist
Adres
*
Postcode
*
Plaats
*
Telefoonnummer
*
Welke voorzetkamer wordt het meest voorgeschreven/verstrekt
*
- Maak een keuze -
AeroChamber
Vortex
OptiChamber
Overig
E-mailadres
*
Ja, ik ontvang graag toekomstige nieuwsberichten en informatie over de producten van Focus Care en geef toestemming om mijn gegevens in de database op te nemen.
Bij het invullen van dit formulier ga ik akkoord met het verwerken en opslaan van de door mij ingevulde gegevens. Lees voor meer informatie onze
privacyverklaring
*
.
Versturen
